Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so gut es geht aus.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Wann war ihr Kind im Spital?
von
bis

Falls Sie die genauen Daten nicht wissen, bitte geben Sie uns den Monat an.
bitte wählen Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

1) Wenn Ihr Kind während des Spitalaufenthalts Fieber, Schnupfen, Husten, Erbrechen, oder Durchfall hatte, sind diese Beschwerden Ihrer Meinung nach ausgeheilt?
bitte wählen Ja Nein
Achtung: Wenn ihr Kind keine der oben beschriebenen Symptome hatte, bitte weiter zu Frage 2).

» Wenn ja, wann war der erste beschwerdefreie Tag

2) Hat Ihr Kind seit dem Spitalaustritt neue Krankheitszeichen entwickelt?
bitte wählen Ja Nein

» Wenn ja, wann zuerst?

» Welche Art von Symptomen hat Ihr Kind? Schreiben Sie bitte das Datum des Beginn von jedem der nachfolgend genannten Krankheitszeichen auf, die Ihr Kind zeigte:
- Fieber?

- Schnupfen?

- Husten?

- Erbrechen?

- Durchfall?

- Andere (bitte nennen!)

3) Waren Sie mit Ihrem Kind nach Spitalaustritt bei einer Aerztin/ Arzt?
bitte wählen Nein Ja, zur Nachkontrolle Ja, wegen neuer Krankheit
Wenn ja, wann?

Welche/s Praxis/Spital?

Was war die Diagnose?

4) Hat Ihr Kind nach Austritt eine der folgenden Einrichtungen besucht?
bitte wählen Tagesmutter Kinderkrippe Nein, Betreuung zu Hause

Möchten Sie uns sonst etwas mitteilen?